Human Factors dalam Investigasi Insiden: Membedakan Error, Violation, dan Drift into Failure

Dalam banyak investigasi insiden, istilah “human error” sering menjadi kesimpulan cepat. Namun bagi praktisi K3 yang bekerja...

Dalam banyak investigasi insiden, istilah “human error” sering menjadi kesimpulan cepat. Namun bagi praktisi K3 yang bekerja pada sistem berisiko tinggi, pendekatan tersebut terlalu dangkal. Insiden jarang disebabkan oleh satu individu yang lalai; lebih sering ia merupakan hasil interaksi kompleks antara manusia, teknologi, lingkungan kerja, serta keputusan organisasi. Di sinilah konsep human factors menjadi krusial.

Human factors dalam konteks K3 mempelajari bagaimana desain sistem, beban kerja, komunikasi, budaya, dan kebijakan organisasi memengaruhi kinerja manusia. Perspektif ini berkembang dari pemikiran seperti yang dijelaskan dalam The Human Contribution oleh James Reason, yang menegaskan bahwa manusia bukan sekadar sumber kegagalan, tetapi juga sumber ketahanan sistem. Dengan kata lain, manusia tidak hanya “membuat kesalahan”, tetapi setiap hari juga mencegah kegagalan melalui adaptasi.

Membedakan Error, Violation, dan Drift

Dalam praktik investigasi, membedakan tiga konsep ini menjadi fondasi analisis yang akurat.

Error adalah tindakan tidak disengaja yang menyimpang dari rencana atau tujuan. Secara umum, error dapat berupa slip (kesalahan eksekusi karena distraksi), lapse (kelupaan), atau mistake (kesalahan penilaian akibat pengetahuan atau model mental yang tidak tepat). Misalnya, operator salah membaca label bahan kimia karena desain label serupa; atau teknisi salah menginterpretasikan parameter operasi akibat prosedur ambigu. Intervensi untuk error biasanya bersifat sistemik: perbaikan desain, simplifikasi prosedur, peningkatan pelatihan, atau rekayasa kontrol.

Violation berbeda secara konseptual karena melibatkan penyimpangan sadar terhadap aturan atau prosedur. Namun, violation tidak selalu identik dengan niat buruk. Ada routine violation yang telah dinormalisasi tim, situational violation akibat tekanan waktu atau keterbatasan sumber daya, serta exceptional violation dalam kondisi darurat. Misalnya, bypass interlock demi mengejar target produksi. Analisis violation menuntut pertanyaan kritis: apakah aturan realistis? Apakah terdapat konflik antara target produksi dan keselamatan?

Sementara itu, drift into failure menggambarkan pergeseran bertahap dari praktik aman menuju praktik berisiko yang akhirnya menjadi normal. Konsep ini dipopulerkan oleh Drift into Failure karya Sidney Dekker. Drift tidak terjadi secara tiba-tiba. Ia muncul dari kompromi kecil yang awalnya rasional dalam konteks tekanan biaya, waktu, atau produktivitas. Tanpa disadari, standar operasional “di atas kertas” semakin menjauh dari praktik nyata di lapangan.

Perbedaan ketiganya penting karena menentukan strategi pengendalian. Error membutuhkan desain sistem yang lebih tangguh. Violation membutuhkan evaluasi konteks dan motivasi. Drift menuntut refleksi terhadap tata kelola organisasi dan indikator kinerja yang mungkin mendorong perilaku berisiko.

Investigasi Tanpa Blame: Dari Individu ke Sistem

Pendekatan investigasi modern berangkat dari asumsi rasionalitas lokal: pada saat itu, tindakan pelaku masuk akal bagi dirinya berdasarkan informasi dan tekanan yang tersedia. Prinsip ini sejalan dengan pendekatan Safety-II yang dikembangkan oleh Erik Hollnagel, yang menekankan pemahaman bagaimana sistem biasanya berhasil, bukan hanya mengapa ia gagal.

Investigasi tanpa blame bukan berarti tanpa akuntabilitas. Ia berarti menghindari penyederhanaan masalah menjadi “kesalahan individu” tanpa mengkaji konteks sistemik. Pertanyaan investigasi harus berfokus pada kondisi, bukan penghakiman.

Beberapa contoh pertanyaan wawancara yang berbasis human factors antara lain:

Apa indikator yang Anda gunakan untuk menilai kondisi aman saat itu?

Tekanan atau target apa yang paling memengaruhi keputusan Anda?

Apakah prosedur dan sumber daya yang tersedia memadai?

Apakah praktik ini sudah menjadi kebiasaan tim? Sejak kapan?

Bagaimana respons organisasi terhadap kejadian serupa sebelumnya?

Pertanyaan-pertanyaan tersebut membuka ruang untuk memahami realitas operasional yang sering kali berbeda dari dokumen formal.

Peta Kontribusi Faktor Organisasi

Untuk menghindari fokus sempit pada frontline worker, investigasi perlu memetakan kontribusi faktor organisasi secara berlapis.

Lapisan pertama adalah tindakan langsung di lokasi kejadian.

Lapisan kedua mencakup kondisi kerja lokal seperti beban kerja, desain peralatan, jadwal shift, dan kualitas supervisi.

Lapisan ketiga meliputi proses manajerial: manajemen perubahan (MOC), sistem permit, pelatihan, dan audit.

Lapisan keempat menyentuh kebijakan strategis seperti target produksi, sistem insentif, dan alokasi anggaran.

Lapisan kelima adalah konteks eksternal: tekanan pasar, tuntutan klien, dan regulasi.

Pendekatan berlapis ini sejalan dengan prinsip manajemen sistem dalam International Organization for Standardization melalui ISO 45001, yang menekankan kepemimpinan dan konteks organisasi sebagai bagian integral dari sistem K3.

Sebagai ilustrasi, target produksi agresif dapat menyebabkan penundaan preventive maintenance. Penundaan ini meningkatkan frekuensi alarm gangguan. Operator kemudian terbiasa mengabaikan alarm yang dianggap “nuisance”. Ketika alarm kritis muncul, sensitivitas terhadap risiko sudah menurun. Insiden pun terjadi. Dalam skenario ini, fokus pada operator saja akan mengaburkan akar persoalan yang lebih dalam.

Membedakan error, violation, dan drift bukan sekadar klasifikasi terminologi, tetapi kerangka berpikir untuk menentukan intervensi yang tepat. Investigasi yang matang tidak berhenti pada siapa yang melakukan, melainkan mengapa tindakan tersebut masuk akal dalam sistem yang ada.

Ketika organisasi beralih dari budaya menyalahkan menuju budaya belajar, kualitas pengendalian risiko meningkat secara fundamental. Human factors bukan pembelaan bagi kesalahan, melainkan lensa untuk melihat kompleksitas sistem secara utuh. Di situlah pembelajaran sejati dalam K3 dimulai.