Investigasi Insiden: Dari 5 Why ke Barrier Analysis dan ICAM/TapRooT — Memilih Metode yang Tepat untuk Analisis yang Sistemik

Dalam praktik K3 modern, kualitas investigasi insiden menjadi indikator kedewasaan sistem manajemen keselamatan. Banyak organ...

Dalam praktik K3 modern, kualitas investigasi insiden menjadi indikator kedewasaan sistem manajemen keselamatan. Banyak organisasi masih berhenti pada kronologi dan penyebab langsung, lalu menyimpulkan “human error” sebagai akar masalah. Pendekatan seperti ini tidak lagi memadai, terutama di sistem kerja yang kompleks dan berisiko tinggi.

Artikel ini membahas secara komparatif tiga pendekatan investigasi yang umum digunakan: 5 Why, Barrier/Bowtie Analysis, serta ICAM dan TapRooT. Fokusnya bukan sekadar definisi, tetapi pada kedalaman analisis, relevansi konteks, serta implikasinya terhadap kualitas corrective action.

Pendekatan pertama adalah 5 Why. Metode ini dipopulerkan oleh Toyota Motor Corporation sebagai teknik problem solving dalam sistem produksi lean. Prinsipnya sederhana: ajukan pertanyaan “mengapa” secara berulang hingga menemukan akar masalah.

Dalam konteks K3, 5 Why efektif untuk kasus sederhana dengan hubungan sebab-akibat yang relatif linear. Misalnya, pekerja terjatuh karena tidak menggunakan full body harness. Mengapa tidak menggunakan? Karena harness tidak tersedia di lokasi. Mengapa tidak tersedia? Karena tidak ada sistem pengecekan alat sebelum kerja, dan seterusnya.

Kelebihan metode ini adalah praktis, cepat, dan mudah difasilitasi tanpa pelatihan kompleks. Namun, 5 Why memiliki keterbatasan struktural. Ia cenderung menghasilkan satu akar penyebab dominan, padahal insiden serius umumnya lahir dari interaksi multi-faktor: teknis, manusia, organisasi, dan budaya. Tanpa fasilitator yang kritis, 5 Why sering berhenti pada simpulan yang menyederhanakan masalah, bahkan bias menyalahkan individu.

Karena itu, 5 Why tepat digunakan untuk near miss ringan, deviasi prosedural minor, atau sebagai tahap eksplorasi awal sebelum analisis yang lebih komprehensif.

Pendekatan kedua adalah Barrier Analysis dan model Bowtie. Jika 5 Why bersifat linear, barrier thinking bersifat sistemik. Model Bowtie memetakan hazard di tengah, ancaman (threat) di sisi kiri, konsekuensi di sisi kanan, serta barrier pencegahan dan mitigasi di antara keduanya.

Pendekatan ini sangat relevan untuk industri berisiko tinggi seperti migas, petrokimia, pertambangan, dan konstruksi. Dalam konteks ini, pertanyaan kunci bukan hanya “mengapa insiden terjadi”, tetapi “barrier apa yang seharusnya mencegah atau memitigasi konsekuensi, dan mengapa barrier tersebut gagal?”

Sebagai contoh, pada kasus loss of containment, barrier pencegahan dapat berupa inspeksi integritas pipa, sistem alarm tekanan, atau prosedur operasi standar. Jika insiden tetap terjadi, investigator harus mengevaluasi apakah barrier tersebut tidak ada, tidak efektif, tidak dipatuhi, atau terdegradasi.

Keunggulan Barrier Analysis adalah kemampuannya menguji efektivitas pengendalian risiko yang sudah dirancang dalam HIRADC atau risk register. Ia membantu organisasi menilai apakah Safety Critical Elements benar-benar berfungsi atau hanya terdokumentasi.

Pendekatan ini ideal untuk insiden dengan potensi fatalitas, paparan energi berbahaya, kegagalan sistem proteksi, atau kejadian dengan konsekuensi besar terhadap aset dan reputasi.

Pendekatan ketiga adalah ICAM dan TapRooT, yang lebih berorientasi pada analisis faktor manusia dan organisasi. ICAM (Incident Cause Analysis Method) berkembang dari model HFACS yang digunakan dalam investigasi penerbangan militer, termasuk oleh United States Navy. ICAM mengklasifikasikan penyebab dalam empat domain: kegagalan pertahanan, tindakan individu/tim, kondisi tugas/lingkungan, serta faktor organisasi.

Kekuatan ICAM terletak pada eksplorasi latent conditions. Ia memaksa investigator bertanya lebih dalam: apakah target produksi tidak realistis? Apakah beban kerja berlebihan? Apakah desain prosedur sulit diterapkan di lapangan? Apakah supervisi efektif? Pendekatan ini mendorong transisi dari blame culture menuju learning culture.

Sementara itu, TapRooT dikembangkan oleh System Improvements Inc. sebagai metodologi berbasis root cause tree yang terstruktur. TapRooT menyediakan causal factor charting dan panduan identifikasi akar penyebab berbasis taksonomi yang luas, termasuk aspek desain, pelatihan, komunikasi, dan manajemen perubahan.

Kelebihan TapRooT adalah konsistensi dan standarisasi. Organisasi besar dengan multi-site sering menggunakannya untuk memastikan kualitas investigasi seragam dan terdokumentasi baik. Ia sangat cocok untuk insiden serius, berulang, atau berpotensi litigasi.

Dalam praktik terbaik, metode-metode ini tidak saling eksklusif. 5 Why dapat digunakan untuk menggali satu faktor dalam node ICAM. Barrier Analysis dapat melengkapi ICAM dengan memetakan kegagalan pertahanan. Integrasi pendekatan justru menghasilkan analisis yang lebih komprehensif.

Terlepas dari metode yang dipilih, struktur laporan investigasi harus kuat dan sistemik. Laporan yang baik memuat ringkasan eksekutif yang jelas, kronologi berbasis fakta dan timeline terverifikasi, deskripsi teknis kegagalan, analisis penyebab langsung dan laten menggunakan metode terpilih, identifikasi failed atau absent barriers, serta evaluasi risiko residual setelah tindakan korektif.

Bagian yang paling menentukan adalah corrective action. Banyak laporan berhenti pada rekomendasi generik seperti “lakukan sosialisasi ulang SOP”. Ini bukan solusi sistemik. Tindakan harus memenuhi prinsip SMART: spesifik terhadap akar penyebab, terukur melalui indikator kinerja, realistis secara sumber daya, relevan terhadap risiko, dan memiliki batas waktu serta penanggung jawab yang jelas.

Sebagai contoh, jika akar masalah adalah lemahnya verifikasi energi nol pada prosedur LOTO, maka tindakan spesifik dapat berupa revisi langkah verifikasi dengan checklist wajib, pelatihan ulang supervisor dengan uji kompetensi, serta audit kepatuhan bulanan selama tiga bulan pertama implementasi. Ini berbeda secara fundamental dari sekadar “ingatkan pekerja agar lebih hati-hati”.

Pada akhirnya, kualitas investigasi mencerminkan kedewasaan organisasi dalam mengelola risiko. Metode sederhana seperti 5 Why tetap relevan, tetapi untuk sistem kerja yang kompleks dan berisiko tinggi, pendekatan berbasis barrier dan faktor organisasi menjadi keharusan. Investigasi bukan sekadar mencari siapa yang salah, melainkan memahami bagaimana sistem memungkinkan kesalahan terjadi—dan memastikan sistem tersebut diperkuat sebelum insiden berikutnya muncul.