Ketika sebuah kecelakaan kerja terjadi, pertanyaan yang paling sering muncul adalah: “Siapa yang salah?”
Padahal, pertanyaan yang jauh lebih penting adalah: “Apa yang salah dalam sistem kita?”
Faktanya, lebih dari 80% kecelakaan kerja berakar dari human factor—bukan sekadar kesalahan individu, tapi kegagalan sistem yang mempengaruhi perilaku manusia di dalamnya.
Di sinilah HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) menjadi alat yang sangat efektif untuk menginvestigasi kecelakaan secara mendalam, adil, dan berbasis pencegahan.
HFACS adalah metode investigasi kecelakaan yang dikembangkan dari Swiss Cheese Model milik James Reason.
HFACS mengklasifikasikan penyebab kecelakaan dalam empat level kegagalan sistem, sehingga membantu kita menemukan akar masalah yang sebenarnya—bukan hanya gejalanya.
Pendekatan ini banyak digunakan di industri penerbangan, migas, konstruksi, manufaktur, hingga pertambangan.
Level ini adalah titik kejadian kecelakaan.
Fokusnya pada tindakan langsung pekerja.
Contoh:
Kesalahan di level ini biasanya bukan penyebab utama, melainkan hasil dari kegagalan level di atasnya.
Di sinilah faktor-faktor yang mendorong orang berbuat salah dianalisis.
Contoh:
Level ini membongkar peran atasan dan manajemen lapangan.
Contoh:
Inilah sumber masalah terbesar yang sering tidak terlihat.
Contoh:
Level ini menentukan arah budaya keselamatan perusahaan.
Kasus:
Seorang pekerja jatuh dari ketinggian 8 meter saat memasang rangka baja.
Level HFACSTemuanUnsafe ActsTidak menggunakan full body harnessPreconditionsArea panas, terburu-buru, APD sulit dijangkauUnsafe SupervisionSupervisor tidak melakukan pengecekan APDOrganizationalPerusahaan tidak menyediakan APD sesuai jumlah pekerja
➡️ Kesimpulan:
Bukan pekerjanya yang “ceroboh”, tetapi sistemnya yang gagal melindungi.
HFACS mengubah budaya “cari siapa yang salah” menjadi “perbaiki sistemnya”.
Manfaatnya:
Kecelakaan bukanlah nasib.
Ia adalah hasil dari sistem yang dibiarkan rusak terlalu lama.
HFACS memberi kita kacamata baru untuk melihat kecelakaan secara adil, objektif, dan solutif.
Bukan untuk menghukum, tapi untuk mencegah agar tidak ada korban berikutnya.
Ingat:
Keselamatan bukan tentang siapa yang salah, tapi sistem apa yang perlu diperbaiki.